DATOS DEL PROVEEDOR

    Nombre o razón social:

    Dirección del establecimiento:

    DATOS DEL CONSUMIDOR

    Nombre completo:

    Domicilio:

    DNI / CE / Pasaporte:

    Teléfono:

    Correo electrónico:

    IDENTIFICACIÓN DEL BIEN CONTRATADO

    Producto o servicio:

    DETALLE DE LA RECLAMACIÓN O QUEJA

    Tipo de solicitud:
    ReclamoQueja

    Descripción de los hechos:

    Pedido del consumidor:

    ESPACIO PARA OBSERVACIONES Y ACCIONES ADOPTADAS

    AUTORIZACIÓN
    Declaro ser el titular de los datos ingresados y acepto la recepción de la respuesta mediante el correo electrónico proporcionado.